(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 05.04.2023 N 151)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного исполнительного органа
Смоленской области в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках - прежняя фамилия, если изменяли после получения
сертификата на областной материнский (семейный) капитал), имя, отчество)
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его
дубликат) серия __________________ N ____________ дата выдачи ___________.
2. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
3. Пол _______________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
4. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
5. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(наименование, номер и серия
документа,
__________________________________________________________________________.
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)