(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 21.02.2014 N 122, постановления Правительства Смоленской области от 28.03.2024 N 204)
Форма
Министерство социального развития Смоленской
области
Отдел (сектор) социальной защиты населения
в ____________________________________ районе
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежной выплаты
Гр. __________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Адрес: _______________________________________________________________.
Адрес электронной почты: _________________, N телефона _______________.
Паспорт:
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Прошу назначить мне денежную выплату на обеспечение полноценным
питанием __________________________________________________________________
(указать категорию: беременная женщина, кормящая мать, ребенок
ВИЧ-инфицированной матери, ребенок в возрасте до трех лет)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)
Ранее денежная выплата не назначалась/назначалась (нужное подчеркнуть).
Обязуюсь своевременно извещать органы социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежной выплаты в
соответствии с пунктом 18 Положения об организации обеспечения полноценным
питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до
трех лет, осуществляемого по заключению врачей, утвержденного
В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением