О мере социальной поддержки многодетных семей, имеющих пятерых и более детей, в 2013 году

Приложение
к Порядку предоставления в 2013 году меры социальной поддержки многодетных семей, имеющих пятерых и более детей
     Форма

Департамент Смоленской области по
социальному развитию
Отдел (сектор) социальной защиты
населения в _____________________ районе

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении в 2013 году единовременной денежной выплаты на приобретение одежды для обучающихся по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования

Гр. ____________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Адрес: _________________________________________________________________________
Телефон (при наличии): __________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):____________________________________________

Данные о представителе получателя (в случае подачи заявления представителем получателя):

________________________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________________________ ,

(паспортные данные)

___________________________________________________________________________________________ ,

(сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания)

____________________________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя получателя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)

____________________________________________________________________________________________ .

Прошу назначить мне в 2013 году единовременную денежную выплату на приобретение одежды для обучающихся по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования на ребенка (детей):

в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от _____________ N _____ "О мере социальной поддержки многодетных семей, имеющих пятерых и более детей, в 2013 году".

В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, в случае сокрытия данных, влияющих на право назначения единовременной денежной выплаты) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

С условиями назначения и выплаты единовременной денежной выплаты ознакомлен (а).

Прошу перечислить единовременную денежную выплату (по выбору получателя): 1) на расчетный счет N __________________________________________________________

     банковского учреждения ______________________________________________________________

(наименование банковского учреждения)