___________________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ "ЕСРЦ" Забайкальского края)
Регистрационный номер_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _______ N ___________, выдан _______________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _____________________________ телефон ___________
Прошу назначить социальную помощь:
┌═‰ Малоимущей семье ┌═‰ Малоимущему одиноко
│ │ │ │ проживавшему гражданину,
└═… └═… пострадавшему от пожара,
опасного природного явления,
┌═‰ Малоимущему одиноко стихийного бедствия
│ │ проживающему гражданину
└═…
┌═‰ Члену малоимущей семьи, ┌═‰ Семье (по причине пожара,
│ │ нуждающемуся по медицинским │ │ опасного природного явления,
└═… показаниям в обследовании, └═… стихийного бедствия) у
оперативном лечении которой утрачено (разрушено)
жилое помещение
┌═‰ Малоимущему одиноко ┌═‰ Одиноко проживающему
│ │ проживающему гражданину, │ │ гражданину (по причине
└═… нуждающемуся по медицинским └═… пожара, опасного явления,
показаниям в обследовании, стихийного бедствия) у которого
оперативном лечении утрачено (разрушено) жилое
помещение
┌═‰ Каждому члену малоимущей
│ │ семьи, пострадавшему от
└═… пожара, опасного природного
явления, стихийного бедствия
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Справка о составе семьи | |
Документы, подтверждающие доход семьи или одиноко проживающего гражданина | |
Документы, подтверждающие необходимость в обследовании и оперативном лечении по медицинским показаниям | |
Документы, подтверждающие материальный ущерб вследствие пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия | |
Прочие документы |
Государственную социальную помощь прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение ____________________________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления государственной социальной
помощи я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или)
недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих
прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание на основании УК РФ,
ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2
лет);
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственной
социальной помощи (перемена места жительства, смена фамилии, имени,
отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь
информировать филиал не позднее чем в 2-недельный срок;
- обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку
персональных данных
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист:
"_____" _____________ 20__ г. "_____" ______________ 20__ г.
Подпись _________ расшифровка Подпись __________ расшифровка