Наименование объекта: _______________________________________
адрес объекта ______________________________________________
Собственник объекта:
Характеристика объекта по конструктивным элементам:
_____________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам:
____________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба: __________________ тысяч рублей
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_________________ _________________ __________________
(должность) (фамилия И.О.) (подпись, дата)
Члены комиссии:
_________________ _________________ __________________
(должность) (фамилия И.О.) (подпись, дата)
_________________ _________________ __________________
(должность) (фамилия И.О.) (подпись, дата)
_________________ _________________ __________________
(владелец дома) (фамилия И.О.) (подпись, дата)