СОГЛАСОВАНО | УТВЕРЖДАЮ |
АКТ обследования жилого дома поврежденного в результате ___________________________________________________________________
(наименование ЧС, дата)
Комиссия в составе Председателя и членов комиссии (ФИО) обследовав жилой дом расположенного по __________________________________________
(полный адрес)
установила ______________________________________
(характер и подробное описание повреждений)
Собственником поврежденного жилого дома является _____________
Ущерб составляет _________________ рублей.
В обследованном доме на момент возникновения чрезвычайной ситуации действительно прописаны и проживали:
1. ФИО, год рождения, род занятий;
2. .
Председатель комиссии:
_________________ _________________ __________________
(должность) (фамилия И.О.) (подпись, дата)
Члены комиссии:
_________________ _________________ __________________
(должность) (фамилия И.О.) (подпись, дата)
_________________ _________________ __________________
(должность) (фамилия И.О.) (подпись, дата)
_________________ _________________ __________________
(владелец дома) (фамилия И.О.) (подпись, дата)
Утверждаю Руководитель администрации
__________________ района
"______"__________________ 200 г.
Списки пострадавших граждан; на получение материальной помощи, пострадавших в результате _________________________________________________________________________________