ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
"___" ___________ 200 __ г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
от избирательного объединения_________________________________________________
__________________________________________________________________
(краткое наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер паспорта или документа, | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель (доверенное лицо) избирательного объединения: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии, общественному объединению, если о членстве в них он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 5 статьи 42 Закона Читинской области "О муниципальных выборах в Читинской области", и сведения о его статусе в этом объединении.
Фамилия, имя и отчество | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Доходы 2 | Имущество 1 | |||||||||
Недвижимое имущество | Транспортные средства | Денежные средства, находящиеся на счетах в банках | Акции и иное участие в коммерческих организациях | Иные ценные бумаги | ||||||||
Источник выплаты дохода, сумма (руб.) 3 | Земельные участки | Жилые дома | Квартиры | Дачи | Гаражи | Иное недвижимое имущество | ||||||
Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Место нахождения (адрес), общая площадь (кв. м) | Вид 4, марка, модель, год выпуска | Наименование и место нахождения (адрес) банка, номер счета, остаток (руб.) 5 | Наименование и организационно-правовая форма организации 6, место нахождения (адрес), доля участия (%)7 | Вид ценной бумаги 8, лицо, выпустившее ценную бумагу, общая стоимость (руб.) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Приложение 4 | ||||||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю: _______________________________
(подпись кандидата)