ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
"___"___________ 200 __ г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, общественным объединением _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование избирательного объединения, общественного объединения)
кандидатом на должность ____________________________________________
(указать наименование выборной должности)
гражданина Российской Федерации ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
родившегося _______________________________________________________
__________________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата)
N | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)