ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
"___" ___________ 200 __ г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать наименование выборной должности)
гражданина Российской Федерации ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________________________________________________
__________________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего _______________________________________________________
___________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________