N __________ на право розничной продажи алкогольной продукции
"____" ___________ 200__ г.
Выдана
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N __ от "__"__________ 200_ г.
Паспортные данные: серия __________ N __________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Срок действия лицензии:
________________________________________________
Глава администрации муниципального образования __________________
(ФИО)
Подпись ___________________________
МП
Лицензия продлена до "____"_________________200___г.
Глава администрации муниципального образования __________________
(ФИО)
Подпись __________________________
МП