от "01" февраля 2011 г. N 277
_________________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)
Регистрационный номер________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
Я____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О полностью)
Паспорт: серия____________N ________________, выдан_________________________________________
(когда и кем)
Зарегистрирован по адресу_____________________________________________________________________
телефон __________________________________
В соответствии с Законом Забайкальского края "О ежемесячной доплате к пенсии
отдельным категориям граждан, проживающих на территории Забайкальского края" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии как:
многодетной матери, родившей (усыновившей, удочерившей) десять и более детей и воспитавших их до восьмилетнего возраста
лицу из подразделений особого риска лицу, достигшему возраста ста лет
вдове Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда, полного кавалера ордена Славы, полного кавалера ордена Трудовой Славы
лицу, удостоенному звания Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда, полному кавалеру ордена Славы и полному кавалеру ордена Трудовой Славы
Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять:
Отделение связи________________________
ОСБ 8600/_______________, номер лицевого счета
К заявлению прилагаю:
Наименование документа | Количество |
Копия удостоверения личности (паспорта) | |
Копия пенсионного удостоверения | |
Обязуюсь при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной доплаты к пенсии (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, и других обстоятельств) информировать ОСЗН не позднее чем в 2-х недельный срок;
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГУ "ЕСРЦ" всех сведений содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". | ДА |
Заявитель: Специалист: