Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по осуществлению назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации, если они находились на момент увольнения в отпуске по уходу за ребенком и не получают пособия по безработице; формированию реестров по итоговой потребности в средствах федерального бюджета на предоставление указанных компенсационных выплат

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту
Министерства социальной
защиты населения
Забайкальского края
от "01" февраля 2011 г. N 274

В _____________________________________

(наименование органа социальной защиты)

_______________________________________

от _____________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячные компенсационные выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.11.1994 N 1206 "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан".

Для назначения пособия предоставляю:

Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячных компенсационных выплат: о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезде на новое место жительства; о лишении родительских прав или помещении ребенка на полное государственное обеспечение; об изменении реквизитов для выплаты; о назначении пособия по безработице; о трудоустройстве; об иных обстоятельствах, влияющих на выплату.

Прошу перечислять мне сумму компенсационных выплат

__________________________________________________________________

(номер счета кредитной организации или наименование организации федеральной почтовой связи и номер отделения)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных и данных ребенка.

Отрывной талон к заявлению с перечнем обязательств получен.

Подпись заявителя __________________ Дата "___" ___________ 20__ г.

Ф.И.О., подпись

специалиста, принявшего заявления ___________________________________

Дата принятия заявления "___" ___________ 20__ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Заявление ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданки, представившей заявление)

о назначении ежемесячных компенсационных выплат женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации, принято ________________________________________________________________________