_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением __________
________________________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидатом ____________________________________________________________________________________________
(наименование формируемого органа, выборного должностного лица)
по избирательному округу _________________________________________________________________________________
(наименование избирательного округа)
гражданина ______________________________________________________________________________________________,
(наименование соответствующего(их) государств(а), фамилия, имя, отчество)
родившегося ____________________________________________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ____________________________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность, (род занятий)
проживающего в _________________________________________________________________________________________,
(наименование населенного пункта)
имеющего судимость ______________________________________________________________________________________
(номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден
________________________________________________________________________________________________________
кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,
________________________________________________________________________________________________________
статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)
принадлежащего к общественному объединению ______________________________________________________________
(наименование общественного объединения, статус в общественном объединении)
________________________________________________________________________________________________________
п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись избирателя | Дата внесения подписи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |