ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение
________________________(избирателем, группой избирателей, избирателей путем самовыдвижения)
в депутаты окружной Думы по одномандатному избирательному округу N 14 Западному избирательному округу Андреева Александра Михайловича, 3 января 1940 года, работающего врачом скорой помощи, в поселке Орловск.
N | фамилия имя отчество | год рождения (в возрасте до 18 лет- число и месяц рождения) | Адрес места жительства | серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись избирателя и дата ее внесения |
Подписной лист
удостоверяю:______________________________________________________
______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Кандидат в депутаты:____________________________(_________________)