ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Читинской областной Думы от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" по одномандатному избирательному округу N _____ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы N 1 города Энска, проживающего в городе Энске.*
N N | Фамилия, | Адрес | Дата рождения (число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер
_________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи)
(Подпись и дата ее проставления)