ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ИЛИ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ДОМАХ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, НАХОДЯЩИХСЯ В СОБСТВЕННОСТИ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ, И ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ГРАЖДАНИНОМ НА ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ ДОГОВОРА НАЙМА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ" (с изменениями на: 09.02.2015)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной
защиты Забайкальского края

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕСТАРЕЛОГО ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАЦИОНАРНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

     Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

     Домашний адрес ____________________________________________________________

     Состояние здоровья ________________________________________________________

     (передвигается самостоятельно, находится на постельном

     режиме)

     Заключение  врачей-специалистов  с  указанием  основного  и  сопутствующего

     диагнозов, наличие и отсутствие показаний к стационарному лечению:

     ТЕРАПЕВТ (ЭКГ после 40 лет) _______________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ЛОР-ВРАЧ (при тугоухости необходимость в слухопротезировании) _____________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ХИРУРГ ____________________________________________________________________

     ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ __________________________________________________________

     СТОМАТОЛОГ ________________________________________________________________

     НЕВРОПАТОЛОГ ______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ОКУЛИСТ  (острота зрения, нуждаемость в очках, внутриглазное давление после

     40 лет) ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ПСИХИАТР (нахождение на учете) ____________________________________________

     ФТИЗИАТР  (данные  ФЛГ, наличие снимка, при перенесенном заболевании группа

     наблюдения) _______________________________________________________________

     ГИНЕКОЛОГ (данные цитологии) ______________________________________________

     Заключение ВКК психоневрологического диспансера (районной больницы)

     ___________________________________________________________________________

     Результаты анализа на кишечную группу, дата номер _________________________

     Результаты анализа на дифтерию (годен 10 дней с начала забора), дата, номер

     ___________________________________________________________________________

     Данные о прививках против дифтерии ________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Результаты обследования на сифилис ________________________________________

     Главный врач учреждения    _______________ ________________________________

     подпись                  (Ф.И.О.)

     "____" _____________ 200__ г.

     М.П.