_______________________________________
(наименование филиала ГКУ ЕСРЦ)
Регистрационный номер _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЙ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
Прошу назначить:
┌═‰ ┌═‰
│ │ Единовременное пособие │ │ Единовременное пособие при
└═… при рождении ребенка └═… передаче ребенка на воспитание
в семью
┌═‰ ┌═‰
│ │ Ежемесячное пособие │ │ Единовременное пособие беременной
└═… по уходу за ребенком └═… жене в/служащего, проходящего
┌═‰ военную службу по призыву
│ │ Ежемесячное пособие на ребенка
└═…
┌═‰ ┌═‰
│ │ Ежемесячное пособие на ребенка │ │ Пособие по беременности и родам,
└═… в/служащего, проходящего └═… единовременное пособие женщинам,
военную службу по призыву вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки
беременности
Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения |
К заявлению прилагаются:
Наименование | Кол-во |
Документ, удостоверяющий личность родителя(ей), опекуна попечителя | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Свидетельство о рождении ребенка (детей) | |
Справка с места жительства, подтверждающая совместное проживание ребенка с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) | |
Свидетельство о браке, разводе, изменения фамилии, имени, отчества (в случае необходимости) | |
Справка с органа ЗАГС, военного комиссариата, воинской части, медицинского учреждения | |
Документы, подтверждающие размер доходов семьи за 3 последних календарных месяца (либо Декларацию о доходах), предшествующих месяцу обращения | |
Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке | |
Справка, подтверждающая обучение в общеобразовательном учреждении (для детей старше 16 лет) | |
Справка с места работы (учебы, службы, органов соц. защиты) другого родителя ребенка о том, что он (она) не используют отпуск по уходу за ребенком и не получают пособие | |
Справка из органов государственной службы занятости населения о признании их безработными и о невыплате пособия по безработице (женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации) | |
Справка с места учебы, подтверждающая, что лицо обучается по очной форме обучения и о ранее выплаченном матери ребенка пособия по беременности и родам | |
Документы, подтверждающие статус | |
Справка из территориального органа фонда социального страхования РФ об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении единоврем. пособия при рождении ребенка, пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет за счет средств ФСС | |
Решение суда о лишении родительских прав; документ, выданный органом опеки и попечительства или ОВД и т.д. (в случае необходимости) | |
Прочие документы | |
Пособие прошу перечислять:
┌═‰ ┌═‰
│ │ Отделение связи _______ │ │ ОСБ 8600/___________, номер лицевого счета
└═… └═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления государственных пособий я
ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных
пособий (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества,
изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать ОСЗН
не позднее чем в 2-х недельный срок.
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист:
"__" _________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
Подпись ______________ Подпись _________________