ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОФОРМЛЕНИЕ И ВЫДАЧА В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПРИНИМАВШИМ УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, А ТАКЖЕ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ В 1957 ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ "МАЯК" И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА (с изменениями на: 19.02.2015)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать ____________________________________________________________

     (вид удостоверения с указанием категории)

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю ____________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Дата "____" ____________ 20___ г.            Подпись ______________________

     Заявление принял(а) _______________________________________________________

     (Ф.И.О., подпись)