ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА, КОТОРЫЕ ДАЮТ ПРАВО НА МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ СУММАРНУЮ (НАКОПИТЕЛЬНУЮ) ЭФФЕКТИВНУЮ ДОЗУ ОБЛУЧЕНИЯ БОЛЕЕ 5 СЗВ (БЭР), ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ" (с изменениями на: 19.02.2015)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать __________________________________________________________

     (вид удостоверения с указанием категории)

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю __________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Дата "____" ____________ 20___ г.                Подпись __________________

     Заявление принял(а) _______________________________________________________