N _________ от ___________________.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________,
в назначении ______________________________________________________________
(наименование компенсации)
- отказать.
Причина: _________________________________________________________________.
Основание: _______________________________________________________________.
Руководитель филиала ГКУ "ЕСРЦ" _______________ Ф.И.О.