Прошу назначить социальное пособие на погребение
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., за исключением случаев рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности)
Прошу _________________________________________________________________
(доставить/выплатить, N лицевого счета и реквизиты кредитной
организации, организация федеральной почтовой связи)
В случае принятия решения об отказе в предоставлении государственной
услуги уведомление об отказе прошу ________________________________________
(выдать лично/направить по почте)
________________ _______________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
________________ _______________________
(дата) (подпись)
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех
сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении,
полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в
соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Расписка
Заявление и документы гр. __________________ принял:
Дата представления документов, регистрационный номер заявления | Перечень документов, полученных от заявителя | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
1. | ||
2. | ||
3. |