N ______ от ___________________.
______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________,
в назначении ______________________________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
- отказать.
Причина: _____________________________________________________________.
Основание: ___________________________________________________________.
Руководитель филиала ГКУ "ЕСРЦ" ____________________________ Ф.И.О.
Исполнитель _____________
Тел. ____________________