ВЫПИСКА из амбулаторной карты больного для определения в психоневрологический дом-интернат
ФИО, возраст, адрес _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Развернутый клинический диагноз ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Клиника заболевания _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечение (когда, где, наименование препаратов, дозировка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________
Трудовой анамнез __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Семейный анамнез _________________________________________________
__________________________________________________________________