Место состав-
Время приемки (час. мин)
Наименование, номер и дата
Номер сертифи-
Дата отправки груза со
ления Акта
начало
окончание
сопроводительного документа
ката соответствия
станции (пристани, порта)
1
2
3
4
5
6