Примерная форма
В (наименование уполномоченного органа
в зависимости от вида административного
правонарушения)
от (ФИО заявителя),
проживающего по адресу: ________________,
тел. ________________
Заявление о возбуждении дела
об административном правонарушении
1. Прошу провести проверку по следующим фактам.