Рекомендуемая форма
В Министерство имущественных и земельных
отношений Республики Бурятия
ЗАЯВЛЕНИЕ вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации
Прошу включить меня в списки вкладчиков (акционеров), имеющих право на
получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным
фондом по защите прав вкладчиков и акционеров
I. О себе сообщаю следующие сведения:
1.1. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________.
1.2. Дата рождения _______________________________________________________.
1.3. Место жительства _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.4. Паспорт: серия _________ номер ____________ выдан "__" ____________ г.
кем выдан ________________________________________________________________.
1.5. Номер текущего банковского счета вкладчика (реквизиты отделения
банка), на который будет перечислена выплата ______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.6. Фамилия, имя, отчество вкладчика (акционера), имевшего право на
получение компенсации, за которого в соответствии с п. 2.2 Порядка
вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
II. Обязательства обществ (организаций), включенных в реестр юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей:
2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя
__________________________________________________________________________.
Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка