Фонд: Учреждение:
_____________________________ _____________________________
(юридический адрес) (юридический адрес)
_____________________________ _____________________________
"__" ______________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.
От Фонда: От Учреждения:
_____________________________ _____________________________
(подпись должностного лица) (подпись должностного лица)
МП МП