СОВЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 марта 1994 года N 77
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Утратил силу: НГР ru04000200400023
{Изменения: Постановление Правительства РБ от 02.06.1999 N 200}
Совет Министров Республики Бурятия постановляет:
Утвердить Программу и Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия согласно приложениям N 1 и 2.
Председатель Совета Министров
Республики Бурятия
В.Б.САГАНОВ
Управляющий Делами Совета
Министров Республики Бурятия
В.Ф.ПОТЕХИН
Приложение N 1
к Постановлению Совета Министров
Республики Бурятия
от 31.03.94 N 77
ПРОГРАММАО ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ
{Утратило силу: Постановление Правительства РБ от 02.06.1999 N 200}
Приложение N 2
к Постановлению Совета Министров
Республики Бурятия
от 31.03.94 N 77
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия (в дальнейшем Правила ОМС) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Правила ОМС регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.
1.3. Населению Республики Бурятия гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объемах и на условиях Программы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Бурятский территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения Республики Бурятия страхователем неработающего населения является местная администрация гг. Улан-Удэ, Северобайкальска, районов; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
При отсутствии на соответствующих территориях медицинских страховых организаций обязательное медицинское страхование осуществляется Фондом и его филиалами.
Фонд и его филиалы при осуществлении обязательного медицинского страхования руководствуются Положением о филиале Фонда, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 и настоящими Правилами.
1.7. Бурятский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением.
Фонд аккумулирует страховые взносы и платежи, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует всеобщность обязательного медицинского страхования граждан.
2.1. Страхователи, расположенные на территории Республики Бурятия, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
2.2. Сумма средств, предусматриваемых местными администрациями городов, районов в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование населения, и страховых взносов предприятий должна соответствовать стоимости Программы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия.
2.3. Порядок перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.
2.4. Размер платежей на обязательное медицинское страхование населения, предусматриваемый в соответствующих бюджетах, определяют Совет Министров Республики Бурятия, местная администрация.
Перечисление платежей производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.
Уплата платежей в установленных размерах производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансовых отделов на счета Фонда или его филиалов.
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типовых договоров обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства Российской Федерации.
3.2. Договор является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и Фондом.
3.3. Договор страхования заключается сроком на 1 год.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования граждан в Республике Бурятия.
3.5. Максимальная ответственность страхования по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Советом Министров Республики Бурятия на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях и имеющих соответствующую лицензию, заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие) Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже субвенции.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхователя на счета Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Минздрав Республики Бурятия.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия повышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резервом финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию являются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае повышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования, предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправильного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и кредитами на цели обязательного медицинского страхования.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется органами управления здравоохранением.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Страховая медицинская организация производит оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным ею гражданам в связи с неотложным состоянием медицинскими учреждениями республики, с которыми у медицинской организации нет договоров на предоставление медицинских услуг. Оплата медицинских услуг производится по тарифам, установленным для данного медицинского учреждения.
