ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где собираются подписи граждан)
Номер регистрационного свидетельства | Дата регистрации инициативной группы | Наименование органа, зарегистрировавшего инициативную группу |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):
____________________________________________________________________
N N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:___________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Уполномоченный инициативной группы:___________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)