____________ ____________________
(дата) (место составления)
Комиссия, в составе председателя:
_____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)
членов комиссии: ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)
составила акт расследования причин технологического нарушения,
произошедшего на ___________________________________________________
(наименование здания, сооружения, его местонахождение и принадлежность)
____________________________________________________________________
1. _________________________________________________________________
(Краткое описание технологического нарушения с указанием даты и
____________________________________________________________________
времени суток, когда оно произошло, причины, стоимость причиненного
____________________________________________________________________
материального ущерба и других данных, характеризующих технологическое
____________________________________________________________________
нарушение)
2. _________________________________________________________________
(Состояние объекта перед технологическим нарушением: срок
____________________________________________________________________
эксплуатации и другие данные, определяющие состояние объекта)
3. _________________________________________________________________
(Мероприятия по устранению последствий технологического нарушения
____________________________________________________________________