(в ред. Постановлений Правительства РБ
от 13.11.2009 N 425, от 07.07.2010 N 271)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
АКТ N _______
оценки индивидуальной нуждаемости граждан в социальном
обслуживании, предоставляемом бюджетными и автономными
учреждениями социального обслуживания Республики Бурятия
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. клиента)
___________________________________________________________________________
(город, район)
___________________________________________________________________________
(адрес)
от "__" ________ 200_ г.
Состав Комиссии:
Ф.И.О.: _________________________ Должность: ______________________________
_________________________ ______________________________
_________________________ ______________________________
_________________________ ______________________________
_________________________ ______________________________
_________________________ ______________________________
200_ г.
1. Автобиографические данные
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________