Форма
СВИДЕТЕЛЬСТВО N _____
от "__" __________ 20__ г.
о присвоении экологического знака качества для заправочных
станций, расположенных на территории Республики Бурятия
___________________________________________________________________________
(Фирменное наименование организации - владельца АЗС, организационно-
___________________________________________________________________________
правовая форма, N и название АЗС)
Юридический адрес организации - владельца АЗС _________________________
Место нахождения АЗС, почтовый адрес, контактный телефон ______________
___________________________________________________________________________
Год ввода в эксплуатацию АЗС __________________________________________
Лицензия на осуществление деятельности ________________________________
Основание:
Решение Комиссии по присвоению экологического знака качества для
заправочных станций, расположенных на территории Республики Бурятия, в
соответствии с протоколом от "__" __________ 20__ г. N ______.
Председатель Комиссии по
присвоению экологического знака
качества для автозаправочных
станций, расположенных на
территории Республики Бурятия ________________ __________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)