Прошу разрешить раздельное проживание с подопечным ____________________________
____________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указать причину необходимости раздельного проживания и обосновать, что это не отразиться неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов подопечного
Я, __________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. соглашаюсь на их хранение и использование на бессрочной основе до моего отказа. Внесение изменений в персональные данные и отказ от получения государственной помощи производится мною письменно.
__________________
(подпись, дата)