Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________
(избирателем,
__________________________________________________________________
группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)
кандидатом в депутаты Народного Хурала Республики Бурятия по
одномандатному ___________________________________________________
(номер и наименование избирательного округа)
избирательному округу ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося _______________________, работающего _________________
__________________________________________________________________
проживающего в ____________________________________.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись избирателя |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(дата) (личная подпись)
Кандидат в депутаты: ________________________________ (Ф.И.О.)
(дата) (личная подпись)