Я ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________ ,
N тел. ___________________________________________________________ ,
документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия __________________ N ________________________________________
выдан ____________________________________________________________
(когда и кем)
__________________________________________________________________
Прошу назначить компенсацию расходов по установке индивидуальных и общих (для коммунальной квартиры) приборов учета используемой холодной и горячей воды.
N N | Наименование документа | Представлены |
1. | Копия документа, удостоверяющего личность заявителя | |
2. | Копии документов, подтверждающих факт установки приборов учета | |
3. | Копии документов, подтверждающих оплату стоимости приборов учета и работы по их установке |
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию расходов по установке индивидуальных и общих (для коммунальной квартиры) приборов учета используемой холодной и горячей воды:
- в банк N _________________________ на счет N ________________ ;
(наименование и N банка, филиала)
- доставлять через отделение почтовой связи (нужное подчеркнуть).
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Суммы, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты компенсации, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.
Дата заполнения ______________________________________________
Собственноручная подпись заявителя ____________________________
Дата приема | Регистрационный | ФИО специалиста | Подпись |