Руководителю _________________
(наименование органа)
__________________________________________
______________________________
(ФИО руководителя)
______________________________
(полный почтовый адрес)
ЖАЛОБА НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ), РЕШЕНИЕ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ И СПЕЦИАЛИСТОВ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
От _____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество физического лица либо наименование юридического лица, подающего жалобу)
____________________________________________________________________
(полный почтовый адрес, контактный телефон лица, адрес электронной почты)
на действие (бездействие), решение ________________________________________
________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, должность лица, действие (бездействие), решение которого обжалуется)
существо обжалуемого действия (бездействия), решения _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"____" _____________ 20___ г. ____________________________________
(подпись лица, подающего жалобу)