На________________________________________________________________________
(наименование объекта негативного воздействия)
Регистрационный | Тип объекта, оказывающего негативное | Количество | Количество | Количество мест хранения и захоронения отходов на данном | Дата |
Дата выдачи выписки "__" ____________ _____ г.
Руководитель Службы __________________________________