Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении объектов и источников негативного воздействия в Реестр объектов негативного воздействия
________________________________________________________________
(полное наименование организации)
___________________________________________________________________________
(юридический адрес, фактический адрес)
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
Прошу включить в Реестр объектов негативного воздействия следующие объекты и источники негативного воздействия: _________________
________________________________________________________________
Приложение: сведения (информация) об объекте хозяйственной или иной деятельности организации (индивидуального предпринимателя).
Руководитель организации________________________________________________
(подпись, дата, ФИО)
МП