(в редакции Приказа Минсоцзащиты Республики Бурятия от 11.06.2014 N 1238)
Руководителю подразделения РГУ
"Центр соцподдержки населения"
по ____________________ району
Ф.И.О. руководителя __________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий частными нотариусами и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, - в течение 12 месяцев, предшествовавших дню признания их в установленном порядке безработными
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая по адресу: ___________________________________________________,
телефон: ____________.
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
- вид документа ___________________________________________________________
- серия и номер документа ________________________________________________
- кем выдан документ ______________________, дата выдачи _________________.
Прошу назначить мне пособие по беременности и родам.
Документы для назначения:
N п/п | Наименование документа | Представлены документы (количество) |
1. | Листок нетрудоспособности (подлинник) | |
2. | Копия документа, удостоверяющего личность | |
3. | Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа со сведениями о последнем месте работы (службы, учебы) | |
4. | Справка органа государственной службы занятости населения о признании безработной | |
5. | Справка налогового органа о регистрации (или отсутствии регистрации) в качестве предпринимателя | |
6. | Дополнительно представлены: | |
Прошу назначенное мне пособие по беременности и родам
- перечислить в банк _____________________________ на счет N _____________;
(наименование и N банка, филиала)
- доставлять через отделение почтовой связи (нужное подчеркнуть) _________.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Суммы пособия, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления
с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты пособия, его
размеров, получение пособия по безработице, трудоустройстве и т.д.),