(в ред. Приказов Минсоцзащиты Республики Бурятия от 04.02.2014 N 858, от 08.07.2014 N 1288)
Руководителю
___________________________________
(фамилия, инициалы)
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
Заявление
Прошу зачислить меня на социальное обслуживание на дому бесплатно, на
условиях частичной оплаты, на условиях полной оплаты (нужное подчеркнуть)
на _______________________________________________________________________,
(постоянное, временное обслуживание - нужное указать)
так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи, в связи с
утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные
потребности вследствие ограничения возможности к самообслуживанию
(передвижению).
Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому не
имею.
К заявлению прилагаю:
┌═‰
│ │ удостоверение личности ___________________________________________;
└═…
┌═‰
│ │ копию справки, свидетельства, удостоверения или иного документа
└═…
установленного образца, подтверждающего право на бесплатное и (или)
внеочередное социальное обслуживание _____________________________________;
┌═‰
│ │ справку, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, о
└═…
размере пенсии ___________________________________________________________;
┌═‰
│ │ справки о размере других доходов _________________________________;
└═…
┌═‰
│ │ медицинское заключение о степени выраженности способности к
└═…
самообслуживанию и способности к самостоятельному передвижению или ее
отсутствии _______________________________________________________________;
┌═‰
│ │ медицинское заключение о наличии или отсутствии медицинских
└═…
противопоказаний к принятию на социальное обслуживание ___________________;
┌═‰
│ │ справку органов местного самоуправления или жилищно-
└═…
эксплуатационных предприятий о составе семьи с указанием даты рождения
каждого члена семьи и родственных отношений ______________________________;
┌═‰
│ │ справки от каждого члена семьи (родственника) с места работы
└═…
(службы, учебы) о размерах заработной платы и других доходов
__________________________________________________________________________.
При возникновении обстоятельств, влияющих на необходимость в
предоставлении социального обслуживания, обязуюсь проинформировать не
позднее 5 дней со дня возникновения таких изменений.
Дата ___________________ Личная подпись заявителя ________________