(в ред. Приказов Минсоцзащиты Республики Бурятия от 22.02.2013 N 76, от 11.06.2014 N 1238, от 15.06.2015 N 386)
Руководителю подразделения РГУ
"Центр соцподдержки населения"
по ____________________ району
Ф.И.О. руководителя __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате государственного единовременного
пособия и ежемесячной денежной компенсации гражданам при
возникновении у них поствакцинальных осложнений
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: ______________, N тел. ______.
Прошу назначить мне государственное единовременное пособие и/или
ежемесячную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть).
Документы для назначения:
N п/п | Наименование документа | Представлены документы (количество) |
1. | Документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения; свидетельство о смерти) | |
2. | Документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения, справка об инвалидности) | |
Прошу назначенное мне государственное единовременное пособие и/или
ежемесячную денежную компенсацию:
- перечислить в банк __________________________ на счет N ____________;
(наименование и N банка, филиала)
- доставить через отделение почтовой связи ___________________________.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Суммы пособия и/или компенсации, излишне предоставленные мне
вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с
заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право
назначения и выплаты пособия и компенсации, его размеров и т.д.), обязуюсь
возместить в полном объеме.