(в редакции Приказов Минсоцзащиты Республики Бурятия от 18.02.2013 N 57, от 11.06.2014 N 1238)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ СТРАХОВЫХ ПРЕМИЙ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Руководителю подразделения РГУ
"Центр соцподдержки населения"
по ____________________ району
Ф.И.О. руководителя __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу: _____________________________, N тел. _________.
Прошу назначить мне компенсацию страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств.
Документы для назначения:
N п/п | Наименование документа | Представлены документы (количество) |
1. | Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства | |
2. | Копия квитанции об уплате страховой премии по договору | |
3. | Копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида | |
4. | Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством или копия программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | |
Прошу назначенную мне компенсацию
- перечислить в банк ___________________________ на счет N ___________;
(наименование и N банка, филиала)
- доставить через отделение почтовой связи ___________________________.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.