ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА УСТАНОВКУ ТЕЛЕФОНА
(в ред. Приказов Минсоцзащиты Республики Бурятия от 15.02.2013 N 56, от 10.04.2014 N 1091)
Руководителю подразделения
РГУ "Центр социальной поддержки
населения"
по ____________________________
Ф.И.О. руководителя ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на установку телефона
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________, N тел. __________.
Прошу возместить расходы за установку телефона.
Документы для назначения:
N п/п | Наименование документа | Представлены документы (количество) |
1. | Копия паспорта | |
2. | Копия свидетельства о праве на льготы | |
3. | Копия справки о реабилитации | |
4. | Копия сберкнижки или другого документа, содержащего сведения о лицевом счете заявителя (в случае доставки суммы возмещения расходов на установку телефона через кредитные организации) | |
5. | Копия справки оператора связи о наличии договора на предоставление абонентского номера | |
6. | Копия документа, подтверждающего оплату услуг связи по установке телефона | |
7. | Копии кассового и товарного чеков, подтверждающих покупку аппарата сотовой связи | |
8. | Копию справки оператора связи об отсутствии технического доступа жилого помещения к сети местной телефонной связи | |
Прошу компенсацию за установку телефона
- перечислить в банк _______________________________ на счет N _______;
(наименование и N банка, филиала)
- доставить через отделение почтовой связи (нужное подчеркнуть).
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие
злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и
выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.
Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ____________________
Дата приема документов | Регистрационный N | Ф.И.О. специалиста | Подпись специалиста |