ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(в ред. Приказов Минсоцзащиты Республики Бурятия от 15.02.2013 N 56, от 10.04.2014 N 1091, от 09.09.2016 N 536)
Руководителю подразделения
РГУ "Центр социальной поддержки
населения"
по ____________________________
Ф.И.О. руководителя ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации на приобретение автотранспортного
средства
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: _____________________________,
N тел. ________________.
Прошу выплатить компенсацию за приобретенное автотранспортное средство.
Документы для назначения:
N п/п | Наименование документа | Представлены документы (количество) |
1. | Копия паспорта | |
2. | Копия свидетельства о праве на льготы | |
3. | Копия справки о реабилитации | |
4. | Копия справки МСЭ об инвалидности | |
5. | Копия пенсионного удостоверения | |
6. | Копия положительного заключения врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств, подтвержденного медицинской справкой о допуске к управлению транспортным средством, оформленной в соответствии с приказом Минздрава России от 15.06.2015 N 344н "О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) | |
7. | Копия медицинской справки учреждения здравоохранения Республики Бурятия о наличии заболевания согласно Перечню медицинских показаний на получение инвалидами Отечественной войны и другими инвалидами Советской Армии из числа военнослужащих автомобилей "Запорожец" с ручным управлением, утвержденному Министерством здравоохранения СССР 1 июля 1969 года по согласованию с Госпланом СССР 8 июля 1969 года | |
8. | Копия водительского удостоверения о праве на вождение автомобиля с ручным управлением соответствующей категории | |
9. | Копии документов, подтверждающих факт покупки легкового автотранспортного средства с 1 января 2005 года (справки-счета, паспорта технического средства, свидетельства о регистрации технического средства) | |
Прошу установленную мне компенсацию за приобретенное автотранспортное
средство перечислить в банк
___________________________________________________________________________
(наименование и N банка, филиала)
на счет N ________________________________________________________________.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие
злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и
выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.