(в ред. Постановления Правительства Республики Бурятия от 28.05.2012 N 305)
ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
ФИО заявителя _________________________________________________________
ФИО специалиста подразделения РГУ _____________________________________
Дата обращения за социальной помощью на основе социального контракта __
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу <*>: | |||||
ФИО | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время | Образование - для лиц старше 15 лет |
Заявитель | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | |||||
--------------------------------
<*> В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам
семьи, включая несовершеннолетних детей.
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. метров; форма собственности: _______________;
число комнат: ________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)).
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на
праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем,
личным подсобным хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -
инвалид):
Заявитель _____________________________________________________________