На основании _________________________________________________
_______________ N ____________ от _______ _______________ 199__г.
приостанавливается действие лицензии N ___________, выданной
"____" ____________ 199__ года ___________________________________
(наименование
__________________________________________________________________
организации, предприятия, N регистрационного свидетельства)
на осуществление _________________________________________________
(вид торговой деятельности)
по причине _______________________________________________________
(мотивированное обоснование принятого решения)
__________________________________________________________________
Прилагается ______________________________________________________
(наименование организации, предприятия)
устранить ________________________________________________________
(требования по устранению причин)
__________________________________________________________________
(приостановления действия лицензии)
Лицензия приостанавливается до "___" ____________ 199__ г.
Подпись руководителя
органа, выдавшего лицензию
МП
Форма 3