Руководителю филиала РГУ
"Центр соцподдержки населения"
по ____________________ району
Ф.И.О. руководителя __________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (перерегистрации) мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (твердого топлива), ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (ЕГДВ)
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________ N тел. _________,
прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, ЕДВ, ЕГДВ.
Документы для назначения:
N | Наименование документа | Представлены документы |
1. | Копия паспорта, либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя | |
2. | Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на получение льгот | |
3. | Справка о составе семьи (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг) | |
4. | Расчетная ведомость по оплате жилищно-коммунальных услуг (для мер социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг) | |
Прошу установленные мне меры социальной поддержки по оплате ЖКУ, ЕДВ, ЕГДВ
- перечислять в банк _______________________________ на счет N ____________
наименование и N банка, филиала
- доставлять через отделение почтовой связи ______________________________.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие
злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и
выплаты льготы, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.
Я согласен(а) на обработку специалистами Республиканского государственного учреждения "Центр социальной поддержки населения" (далее - РГУ), которое расположено по адресу: Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Гагарина, 10, филиалов РГУ, регистрационный номер реестра операторов __________________ моих персональных данных (ФИО; возраст; место рождения; гражданство; семейное положение, в том числе сведения о состоянии в браке, составе семьи, количестве детей, родственных отношениях с проживающими совместно лицами, сведения о занятости, образовании, профессии, состоянии здоровья, имущественном и социальном положении, месте жительства и (или) месте пребывания, жилищных условиях, видах и размерах доходов) в целях предоставления мер социальной поддержки, субсидий, пособий и других социальных выплат, оказания социальной помощи и ведения статистических данных, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в течение периода предоставления персональных данных.
Мне разъяснен порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных, возможные юридические последствия такого решения, предоставлена возможность заявить возражение против такого решения, порядок защиты моих прав и законных интересов, а также право в любое время отозвать свое согласие на обработку персональных данных в письменной форме и юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные.
Дата заполнения ________________ Подпись заявителя _____________________
Памятку получил (а) _____________________________________