Прошу предоставить меры социальной поддержки по компенсации расходов на
приобретение лекарств по рецептам врачей при амбулаторном лечении для
ребенка ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
__________________________________________________________________________.
(число, месяц, год рождения ребенка)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации,
недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право
на компенсацию расходов на приобретение лекарств.
Согласен на обработку персональных данных - ___ (да/нет).
Обязуюсь известить о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права
на получение компенсации расходов на приобретение лекарств (изменение
количества членов семьи; передача детей (ребенка) на полное
государственное обеспечение; отмена усыновления, удочерения; установление
над ребенком опеки (попечительства); изменение адреса), не позднее чем в
тридцатидневный срок со дня их наступления.
Прошу компенсацию расходов на приобретение лекарств предоставить путем
перечисления денежных средств _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации;
__________________________________________________________________________.
через организации федеральной почтовой связи - указать нужное)
К заявлению прилагаю:
N N | Количество | |