(в ред. Приказа Минсоцзащиты Республики Бурятия от 22.04.2014 N 1120)
Руководителю подразделения РГУ
"Центр соцподдержки населения"
по ____________________ району
Ф.И.О. руководителя __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (перерегистрации) мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения и коммунальных услуг (твердого
топлива), ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (ЕГДВ)
____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу: _________________________, N тел. _____________,
документ, удостоверяющий личность: ______________ серия ______ N __________
выдан __________________ _________________________________________________,
(дата) (когда и кем)
Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) ________________________;
почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)
законного представителя (доверенного лица) _______________________________;
наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного
представителя (доверенного лица) _________________________________________;
сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность
законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи ____________;
наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя (доверенного лица) _________________________________________;
сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия