(в ред. Постановления Правительства Республики Бурятия от 03.09.2024 N 510)
Форма
Руководителю подразделения
республиканского государственного
учреждения "Центр социальной
поддержки населения"
_________________________________
(ФИО руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении республиканским материнским (семейным)
капиталом
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Справка на республиканский материнский (семейный) капитал (ее
дубликат)
Дата выдачи __________________________________________________________.
2. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец - указать нужное)
3. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, серия и номер
__________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
__________________________________________________________________________.